의림 1월호 "방광암"
서울 등록2008-01-30 조회7,392본문
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방광암 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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방광은 하복부에 있는 소변 저장 기능을 가진 장기로 속이 빈 근육성의 기관이다. 소변은 요관을 통해 방광에 모이게 되는데 300 cc 이상 모이게 되면 요의를 느낀다. 방광의 용적은 팽창 정도에 따라 다양하게 변하지만, 최대로 팽창되었을 때 약 1 리터의 소변을 수용할 수 있다. 한의학에서는 방광을 “津液藏焉 氣化則能出矣”라 하여 수액저장 및 뇨의 배설을 하는 육부로 인식하였을 뿐만 아니라 인체의 진액대사 및 기화에 관여하는 장기로 인식하고 있다. 이 때문에 방광은 “無竅”, 즉 구멍이 없고 기화작용(蒸騰作用)을 통해 소변을 만든다고 기술하였는데 이는 소변이 신장 사구체에서 걸러져서 인체에서 이용되는 내용까지를 포함하여 방광의 범주로 인식한 것이다. 방광의 윗면은 한 층의 복막으로 덮여져 있으며, 여러 개의 복막주름들은 제 위치에 고정되는 것을 도와준다. 정중배꼽인대(middle umbilical ligament), 즉 요관막(urachus)이 전상연에서 배꼽을 향해 뻗어있다. 외측배꼽인대(lateral umbilical ligaments)는 방광의 측면을 따라 지나가 마찬가지로 배꼽에 이른다. 이 섬유성 삭(fibrous cords)은 배아와 태아 발생기 동안 태반으로 혈액을 공급하던 두 제동맥(umbilical arteries)의 흔적을 수용하고 있다. 방광의 후면과 하면 및 전면은 복강 밖에 위치하며, 이 부위들에서는 질긴 인대성 밴드들이 방광을 골반과 치골의 뼈들에 묶어 놓고 있다. 단면으로 보면, 방광의 내면을 이루는 점막층은 대부분 안으로 주름(rugae; fold)이 져있으며, 이 주름들은 방광이 가득 차면 사라진다. 두 요관구와 요도구를 꼭지점으로 삼아 이루어진 삼각형 부위를 “방광삼각(trigone of the urinary bladder)”이라 한다. 이곳의 점막층은 매끄럽고 매우 두텁다. 이 방광삼각은 방광이 수축할 때 소변을 요도로 보내는 깔때기와 같은 작용을 한다. 요도의 입구는 방광의 가장 밑에 있는 지점인 방광삼각의 꼭지점에 위치한다. 이 요도구를 둘러싸는 부위를 방광경(neck of the urinary bladder)이라 하며, 근육으로 된 내요도괄약근(internal urethral sphincter)을 수용하고 있다. 내요도괄약근의 평활근섬유들은 방광에서 소변을 내보낼 때 불수의적 통제를 제공한다. 방광의 벽은 점막층, 점막하층, 근육층을 내포하고 있다. 근육층은 안쪽과 바깥쪽의 종근층들과 그 사이에 끼워져 있는 윤근층으로 구성되어 있다. 총체적으로 이 층들은 방광의 강력한 배뇨근(detrusor)을 형성한다. 이 근육의 수축은 방광을 압축해 그 내용물, 즉 소변을 요도로 밀어낸다. 소변은 요관의 연동수축에 의해 방광에 도달한다. 배뇨과정은 배뇨반사(micturition reflex)에 의해 협응되어진다. 방광벽의 신장수용기(stretch receptors)는 방광이 소변으로 채워지면 자극받게 된다. 골반신경내 구심성 섬유는 이로 인해 산출된 임펄스를 천추의 척수로 전달한다. 이 활동의 수준 상승은 ⑴ 천수의 부교감 운동신경원을 촉진시키고, ⑵ 대뇌피질로 감각을 중계하는 개재신경원을 자극한다. 그 결과 사람은 방광내 소변의 압력을 의식적으로 인지할 수 있게 된다. 배뇨 욕구는 일반적으로 방광에 약 200 ㎖의 소변이 채워질 때 나타난다. 배뇨반사는 신장수용기들이 적절한 자극을 부교감 운동신경원에 제공하게 될 때 기능하기 시작한다. 이때 운동신경원내 활동은 활동전위를 발생시키고, 이는 방광벽 평활근에 도달한다. 이 원심성 임펄스는 골반신경을 통해 전달되어 방광의 지속적인 수축이 일어나게 한다. 이 수축은 방광내 수압을 상승시키지만 내?외요도괄약근 모두가 이완되지 않는 한 소변의 배출은 일어나지 않는다. 외요도괄약근의 이완은 수의적 통제 하에 일어난다. 방광암은 비뇨기영역에서 가장 많이 빈번히 발생하는 종양으로 대부분이 이행상피세포암이다. 방광암 이환율은 구미에서 더 높고 아세아 지역에서는 낮다. 매년 미국에서 약 52,000 사례의 새로운 방광암들이 진단되고 9,500 명 정도가 사망한다. 남성의 발병율은 여성의 3배가 되는데, 60-70 대의 나이든 남성에서 환자가 가장 많다. 환경인자-특히 2-naphthylamine이나 연관 화합물들-에의 노출이 대다수 방광암의 원인이다. 따라서 방광암 발병률은 흡연자들 및 화학공장과 고무공장의 직원들에서 가장 높다. 그 기전은 세포분열을 조절하는 p53과 같은 종양억제유전자의 손상이 관여되는 것으로 나타나고 있다. 방광암 발생에 여러 가지 숙주 및 환경인자가 상호 작용하며 작동(시작)인자는 최소한의 노출을 요하지만 촉진인자는 장기간의 노출을 요하며 발암효과에 누진적으로 작용한다. 환경인자는 대다수 환자에서 그렇게 위험하지 않은 표재성 증식질환을 일으키고, 숙주인자는 그 대부분의 환자가 말기에 진단되고 사망하는 침윤성 질환의 급속한 발생을 일으킨다. 방광암의 원인 및 위험인자
방광암은 대부분 상피세포 유래암(98%)으로 이 중 92%가 이행상피세포암이며, 7%가 편평상피세포암이고 1-2%가 선암이다. 대부분의 신생물은 유두상(papillary, 80%)이며 악성이다. 유두종 환자 중 16%가 5년간 추적결과 방광암으로 진전되며 주된 림프관 배액 형태는 외장골(폐쇄 림프절 연쇄를 포함) 림프절, 하복림프절, 천골전방 림프절 등이다. 전이가 가장 빈번한 부위는 골반림프절, 폐, 골, 간 등으로 임상적으로 전이가 발견되는 기간은 평균 11개월이다. 방광암의 종류(1) 대표적인 증상 및 진단방법을 살펴보면 다음과 같다.
방광암의 병기 및 세포분화도는 다음과 같다.
세포분화도
수술로는 비침윤성 방광암(noninvasive bladder cancer)의 경우에는 방광내시경을 이용한 종양제거 및 고주파 파괴, 레이져 치료 등을 시행하고, 침윤성 방광암(invasive bladder cancer)의 경우에는 근치적 방광적출술(radical cystectomy)과 요로전환술(urinary diversion) 등을 시행한다. 기타 방사선 치료(radiation therapy), 광역학(photodynamic) 치료, 항암요법(chemotherapy) 등을 시행하게 된다. 예후는 국소적인 천층 암에서는 비교적 좋으나(5년 생존율 88%) 심하게 전이된 방광암에서는 좋지 않다(5년 생존율 9%). 전이된 방광암의 치료는 매우 어려운데, 이는 이웃하는 림프관을 경유하거나 골반의 골수를 통해 빠르게 퍼져나가기 때문이다. 방광내 BCG 관주는 수술 후 재발을 예방하는 효과가 있는데 10년 추적관찰결과 1/3이 무암상태로 생존, 25%가 표재성종양 재발, 40%가 종양 확산, 20%가 방광암으로 사망하였다. 원위암일 경우 BCG 관주치료는 70-80%가 5년 이상 무암상태로 생활하였으며 침윤성암과 일부 T2기 경요도절제술을 한 경우는 5년 생존율이 56-70%, T3기는 20-57% 등이었다. cyproterone acetate, chlormadinone acetate, flutamide, megestrol acetate, 각종 amino acid 제제 등은 일시적인 요로폐쇄증상을 개선시키는 등 효과가 인정되나 아직 실험단계이다. 한의학에서는 "溺血", "血淋", "濕毒下注" 등의 범주로 방광암을 인식하였는데 腎氣不足, 水濕不化, 脾腎兩傷, 運化失職, 毒熱內生, 蘊結膀胱, 燒灼經絡, 血熱妄行하여 溺血尿하고, 오래도록 낫지 아니하면 氣滯血瘀, 尿液貯留, 毒邪腐肉, 阻塞膀胱하여 排尿困難하고, 소변시 동통을 유발하며 發熱과 貧血에 이르는 衰竭하는 증상을 보이는 것으로 파악하고 있다. 實證은 心火가 下行하여 小腸으로 熱이 전이되거나 혹은 濕熱이 방광으로 주입되어 일어나며, 虛證은 內虛로 腎氣不足하거나 氣血이 모두 虛하여 血을 통제할 수 없기 때문에 나타난다. 즉 방광종양의 병인은 外로 濕熱邪毒을 받거나 風邪가 少陰으로 들어가서 內로, 즉 少陰腎虛하는 것이 本이 된다고 인식하였다. 변증시치를 살펴보면 濕熱下注證은 淸熱利濕, 凉血止血하는 八正散合四生湯加減으로, 脾腎兩虛證은 益氣健脾, 滋腎攝血하는 金?腎氣丸加減으로, 瘀毒蘊結證은 解毒祛瘀, 淸熱通淋하는 葵蓮湯加減을 사용한다. 대표적인 항암본초로는 白英, 龍葵, 蛇?, 土茯?, 海金砂, 蟾? 등이 있는데 이들을 이용한 처방이 바로 본원 동서암센터에서 사용하고 있는 방광암 1호방이다.
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대전대학교 둔산한방병원 동서암센터 교수 한의학박사 유화승 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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